Les frais médicaux en France sont couverts en partie par la sécurité sociale publique, et en partie par des contrats de mutuelle santé. Les montants engendrés par les actes médicaux pouvant être très élevés, il est important de bien comprendre le fonctionnement des mutuelles et les options de l’assuré.
Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?
La sécurité sociale rembourse les actes et soins médicaux jusqu’à un certain pourcentage d’une base de remboursement définie. Pour que le patient soit remboursé de tout ou partie du restant à sa charge, il doit être couvert par une mutuelle santé.
Différents acteurs sur le marché
Si on appelle tous les contrats de complémentaire santé “mutuelle”, ils existent en fait deux principaux types de contrats : les complémentaires santé et les mutuelles santé. En pratique, les effets sont les mêmes pour l’assuré.
Ces contrats peuvent être souscrits auprès d’assureurs et de mutuelles. Certaines entreprises bancaires, notamment, disposent de filiales ayant le statut d’assurance, leur permettant de proposer ces contrats.
Certaines branches professionnelles disposent d’une mutuelle qui leur est dédiée, c’est le cas notamment des métiers du bâtiment. Elle est généralement plus intéressante et couvre des besoins plus spécifiques à ces corps de métier.
Principe de remboursement
Les grilles de remboursement des contrats de mutuelle peuvent indiquer un montant fixe (ex: 150€ par monture de lunette), ou un pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale.
Les contrats de mutuelle responsables (classification officielle qui regroupe 95% des contrats de mutuelle), limitent les remboursements de certains équipements dans le temps. C’est habituellement le cas des remboursements d’équipements optiques qui sont souvent considérés sur 24 mois glissants ou 2 années civiles.
Le pourcentage indiqué inclut le remboursement du régime général. Par exemple, si la mutuelle affiche 100% de remboursement, et que la sécurité sociale en rembourse 70%, la mutuelle remboursera les 30% restants.
Étant donné que le coût des consultations médicales dépasse fréquemment le plafond défini par le régime général, il est très courant d’avoir des grilles de remboursement qui affichent 150, 200, voire 300% de la “BRSS”, base de remboursement de la sécurité sociale.
Par ailleurs, des médecins fortement demandés peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Les meilleures mutuelles santé peuvent les prendre en charge, en totalité ou en partie, mais cela est toujours précisé indépendamment des remboursements basiques. Ils ne sont pas compris dans le plafond de remboursement initial.
Les cas particuliers
Certaines situations peuvent octroyer des droits ou obligations particulières.
Obligation de mutuelle pour les salariés
Pour assurer un accès aux soins à tous les salariés, et garantir aux entreprises une force de travail en bonne santé, il est obligatoire pour un salarié de bénéficier d’une mutuelle.
L’entreprise doit proposer un contrat d’adhésion collective, avec une part de la cotisation prise en charge par l’employeur (généralement 50%), et des couvertures négociées pour tous ses salariés.
Le salarié peut la refuser seulement s’il atteste être ayant droit d’une autre mutuelle (celle de son conjoint, le plus souvent).
La Complémentaire Santé Solidaire
Pour garantir l’accès aux soins médicaux au plus grand nombre, une Complémentaire Santé Solidaire est disponible pour les ménages modestes ou très modestes. Dans le premier cas, elle coûte moins de 1€ par jour et par personne, et est gratuite dans le second cas.
Cette mutuelle prend en charge les remboursements de soins et actes médicaux, des prothèses dentaires et auditives, dans la limite de l’esthétique.
Situations particulières dans la gestion de son contrat de mutuelle
Nous souhaitons attirer votre attention sur deux moments particuliers dans la gestion des contrats de mutuelle santé.
Changer de contrat de mutuelle santé
Il est désormais possible de changer de mutuelles santés à tout moment après le premier anniversaire du contrat. Certains assureurs peuvent gérer la résiliation de l’ancien contrat, mais à défaut de précision en ce sens, l’assuré devra adresser une lettre de résiliation à son ancienne mutuelle. Attention, dans le cas d’une mutuelle d’entreprise, il est nécessaire d’apporter une attestation du nouveau contrat de mutuelle pour pouvoir la résilier.
La mutuelle des salariés lors de la cessation d’activité
Lors du départ en retraite d’un salarié, sa situation face à la mutuelle évolue. Il a la possibilité de conserver la mutuelle d’entreprise, ou de souscrire à une autre mutuelle de son choix. Dans le premier cas, deux éléments sont à prendre en compte :
- L’employeur ne prendra plus en charge une partie de la cotisation
- L’assureur peut augmenter le prix de la cotisation de 50%
À noter que lors d’une grossesse, certains frais ne sont pas remboursables par la Sécurité Sociale, il est donc conseiller de consulter les prises en charge de votre mutuelle pour couvrir les dépassements d’honoraire
En conclusion, un salarié qui payait 50% de la cotisation peut devoir payer entre 100 et 150%, selon si l’assureur applique l’augmentation ou non, soit 2 à 3 fois plus cher que lorsqu’il était employé. Ceci est à prendre en compte lors de la comparaison avec d’autres contrats.
